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迎向在宅醫療之路 家是病房,社區是診間

迎向在宅醫療之路 家是病房,社區是診間 (林旻萱攝)

迎向在宅醫療之路 家是病房,社區是診間 (林旻萱攝)

 

超過卅年前的電影《楢山節考》,驚心動魄地描繪日本鄉野相傳的「棄老」習俗。由於古時生活條件嚴峻,為了避免瓜分資源,村落中超過70歲的老人,得由家人揹至深山等死。

老化速度快速的台灣,高齡者在醫療照護上的需求,同樣令人棘手,尤其台灣今(2018)年已正式邁入「高齡社會」,2025年將迎來「超高齡社會」,面對「多死社會」(老人死亡增多的社會)的到來,源於日本的「在宅醫療」,為我們提示了因應之道。

 

醫師外出訪視病人,與醫師在醫院巡房無二致,護理師運用簡易醫療設備,記錄病人的基礎生命徵象。醫師外出訪視病人,與醫師在醫院巡房無二致,護理師運用簡易醫療設備,記錄病人的基礎生命徵象。

台11線穿越過台東東河,高高矗立的糖廠煙囪,暗示著我們已經抵達都蘭。在這個為都蘭山與太平洋環抱的悠閒小鎮,還有著台灣第一間以在宅醫療服務為主的基層醫療單位「都蘭診所」。

我們跟隨著所長余尚儒、護理師林蘭芳,就著一只醫生包、一卡醫藥箱的簡單設備,驅車在山巔水湄之間奔波,逐一訪視當地行動不便、就醫困難的居民,也就此窺見小鎮不為外人所知的日常。

個案一:走入居民生活,為慢性病作風險管理

當一行人抵達公路旁的福安堂前,年邁的清泉(化名)正坐在榕樹綠蔭下納涼打盹,家毗鄰在旁的他,偌大的廟埕,好似自家的客廳。

余尚儒與林蘭芳兩人合作無間,嫻熟地取出儀器,紀錄病人的脈搏、血壓、血氧濃度、體溫等基礎生命徵象,再針對疾病為身體狀況追蹤。

在宅醫療具有事前預防的效果,在良好的照護下,長輩仍能維持日常生活。在宅醫療具有事前預防的效果,在良好的照護下,長輩仍能維持日常生活。

目前已是95歲的清泉,就像多數的高齡者,患有高血壓、皮膚過敏、退化性關節炎等老人常見疾病,不過,生活起居並無大礙的他,仍每天維持5點起床的作息,推著輪椅來到廟埕,到一旁空地的菜園種菜。

不過,時間若往前提幾個月,情況卻截然不同。彼時的他,正飽受皮膚癢之苦,不僅睡眠品質不佳,又因為退化性關節炎,走路一拐一拐,血壓甚至飆升至180以上。

「慢性病若沒有得到好的管理,就像一顆未爆彈。」余尚儒說。雖然都是常見疾病,只需少量用藥,病情就能大幅改善,但放任不理,尤其又是高齡患者,卻醞釀著高風險。好比皮膚癢,抓破傷口可能造成發炎感染;走路不便,容易摔倒骨折;高血壓,一旦天氣變冷就可能造成中風。

只是,由於居住偏鄉,家中也沒有車子,就醫不便,幸而社福機構裡的居家服務員主動轉介,把病患託付給余尚儒,他前往看診,才讓清泉的情況大舉改善,生活品質也提升不少。

「你們帶回去吃啦!」他精神奕奕地走到空地旁的菜園,刈下一大把的地瓜葉,將醫師的後車廂塞得滿滿滿。

訪視時,余尚儒順道為病人作簡易的神經學檢查,確認小腦平衡機能。訪視時,余尚儒順道為病人作簡易的神經學檢查,確認小腦平衡機能。

個案二:家屬與醫療團隊溝通,從臥床到站立

前往下一個個案家中的車上,林蘭芳不斷用電話與同一個病患的物理治療師聯繫,確認雙方待會在病患家中碰頭。

振發(化名)是一個本來臥床已久的年邁阿公,因為泌尿道的問題,身上插著尿管。數個月前,當余尚儒初次見到他時,振發的家人信誓旦旦地表示,振發已經沒辦法下床走了。

不過,唯恐「用進廢退」,造成肌肉量減少,惡化成肌少症,余尚儒仍主動找來物理治療師作腿部復健。隨著復健效果漸顯,病情開始好轉。

「但怕他走來走去會跌倒。」振發的兒子提出憂慮。

那至少維持可以站立的狀況。余尚儒為病患擬定目標。

「阿公每天要站3次,每次站5分鐘哦。」物理治療師建議。

「你把復健的方法也跟護理師說,這樣下次她來,也可以幫他練習。」余尚儒囑咐著。

「在宅醫療」,台灣也稱「居家醫療」,是以提供機動性醫療照顧服務的新模式。「在宅醫療」,台灣也稱「居家醫療」,是以提供機動性醫療照顧服務的新模式。

「在宅醫療」成為在地生活網絡的一部分

一日的訪視結束,已是日暮向晚。「我們去吃豆花好不好?」余尚儒仍舊精神奕奕。

沒多久,一夥兒就來到都蘭鎮上的獨立書店「在書店」,紛紛就著大窗前的圓桌坐定,享用著書店供應的黑糖豆花。桌前的長形窗景猶如一幅畫片,上映著對街的失智阿嬤,拄著拐杖來回遊盪的情節。余尚儒說,這是一座「失智症眺望台」。

這樣的一日,就是都蘭診所再尋常不過的日常。

去年才舉家遷居到都蘭的余尚儒,因著開放的態度與深入居民生活的醫療服務,讓他逐漸融入,成為社區中不可或缺的一份子。

社區一隅

當他走入病人的家,就像左鄰右舍互相串門子,偶爾加入老人家的閒話家常,若聽見哪家長輩身體不適,便當機立斷安排探訪。這不僅讓病患家屬對「到府服務」的醫療服務感激不已,也讓社區裡居民都對「在宅醫療」略有概念,就連鎮上的書店、餐館、旅宿業者,紛紛熱情相挺。

「這裡,有點像國外吧。」余尚儒享用著書店老闆娘招待的當地特產的黃金果,不無愜意地說。

這個備受衝浪客、單車騎士喜愛的觀光小鎮,彷彿成了最令長輩安心終老的幸福城鎮,因為他的緣故。

你我都應該認識的在宅醫療

「在宅醫療」,台灣也稱「居家醫療」,是以提供機動性醫療照顧服務的新模式,初衷在於「支援病人在家生活到最後」。為了緩解多死社會帶來的龐大壓力,健保署於2015年起推動「全民健保居家醫療整合照護計畫」,為社區老化、自然終活添一份助力。

改由醫療團隊主動前往病患家中,並且可以與醫師隨時溝通,不僅病人免受舟車勞頓之苦,家屬也不必特地請假陪診。(林旻萱攝)改由醫療團隊主動前往病患家中,並且可以與醫師隨時溝通,不僅病人免受舟車勞頓之苦,家屬也不必特地請假陪診。(林旻萱攝)

01 人口結構轉變

在宅醫療勢在必行

隨著少子化、人口老化現象,為了緩解醫療體系與家庭照顧者的過度負荷,翻轉傳統醫療型態,以醫生配合病人生活的「在宅醫療」,將是因應超高齡社會衝擊的解方。

過去,不少長輩想要就醫,往往得叫救護車送急診,「但很多病人在醫療人員的下班時間送急診,往往只是因為管路滑脫的問題。」聯順居家護理所所長汪秋蓉分享。

在宅醫療意味著回歸原始人際互動的醫病關係。余尚儒說,病患可不可以直接找到醫生,是在宅醫療是否徹底實踐的指標之一。改由醫療團隊主動前往病患家中,並且可以與醫師隨時溝通,不僅病人免受舟車勞頓之苦,家屬也不必特地請假陪診,撙節下大量的交通、時間成本,有助解緩因高齡化社會對於國家生產力之衝擊。

記錄

02 生不由人,死能由己

病人復權,為自己的臨終掌舵

多死社會,促使大眾思索,什麼才是理想的老後?醫療的極限與照顧的核心價值是什麼?我們想要什麼樣的臨終過程?

有病治病、積極延續病患生命,是醫院系統的一貫思維,週而復始施予急救、插管、送加護病房等急性醫療措施,卻少了對於個體差異性、生命歷程的尊重與細緻對待。尤其多數長輩面對的,是不可逆的老化失能與慢性疾病。

過多無謂的人工營養與凌遲性的急性醫療,是否真有其必要?這是在急診室、安寧病房工作過的醫療人員自然湧現的疑問。在宅醫療翻轉傳統醫療思維,重視病人的主體性,以病人的意願為優先,醫生不再是絕對的權威,更像是從彼岸到此岸引路的嚮導,從旁給予建議與指引。

所有的醫療處置與臨終照顧,透過醫生與病人、照顧者的深入討論,給予充分支援,「要什麼?不要什麼?能做什麼?有誰可以幫忙?目前的選擇有哪些?這些以前都沒有過。」育睿診所醫師賴曉虹說。好比過去無法正常進食的病人,過去多難逃插鼻胃管一途,現在則可以請語言治療師協助復建吞嚥功能。

尤其,明(2019)年1月《病人自主權利法》正式上路,病人將擁有法律實權,能為自己的臨終歷程掌舵。

病人能在家生活到最後,關鍵在於醫療照護團隊,包含醫師、護理師、營養師、藥師、物理治療師……等,能破除壁壘,跨域合作。病人能在家生活到最後,關鍵在於醫療照護團隊,包含醫師、護理師、營養師、藥師、物理治療師……等,能破除壁壘,跨域合作。

03 跨域多專業連結

團隊合作效果1+1>2

病人能在家生活到最後,關鍵在於醫療照護團隊,包含醫師、護理師、營養師、藥師、物理治療師、職能治療師、語言治療師、呼吸治療師、心理諮商師……等,能破除壁壘,跨域合作。

最了解病人情況以及團隊成員特質的醫師,就如球場上的教練,團隊成員各就各位,藉由平時的人際網絡密切溝通,彼此保有默契,並醫師的策略之下方向一致,共同照顧好病患。

汪秋蓉分享:「好比個案作腿部復建,復健到一定程度,物理治療師就會請營養師到場,與家屬討論增加食物的熱量、蛋白質;或者個案咀嚼吞嚥有困難,先請語言治療師進場,再視恢復的情況,請營養師加入,調整食物的稠度。」

也拜科技進步之賜,Line、Band、Kintone等通訊軟體、雲端平台,都是協同合作的好幫手。

新觀念的倡議,就由凝聚社區共識開始。新觀念的倡議,就由凝聚社區共識開始。

04 終老議題不分年齡

「在宅沙龍」一起來!

新觀念的倡議,就由凝聚社區共識開始。台東的獨立書店「晃晃書店」率先舉辦全台第一場「在宅沙龍」,全台各地的咖啡館、雜貨店、教會等社區空間紛紛響應,如今已累積超過60場。

汪秋蓉說:「在宅沙龍不只是專屬醫護人員的舞台,也希望病人的家屬能分享。」如何終老,是所有都得面對的人生課題,在宅沙龍鼓勵每個人從自身脈絡出發,一同追尋更好的老後。

05 搶救「限界聚落」

在宅醫療為「地方創生」獻策

台灣第一間以在宅醫療服務為主的基層醫療單位「都蘭診所」。台灣第一間以在宅醫療服務為主的基層醫療單位「都蘭診所」。

日文的「限界聚落」(又稱「邊緣村落」),指的是65歲以上人口超過半數的社區。由於高齡者多集中於鄉村,若社區缺乏醫療系統的支援,基本生活機能無法維持,加上人口老化嚴重,許多偏鄉社區消失之日已是指日可待。

「其實,我們在做的就是社區營造,在宅醫療只是手段。」選擇扎根偏鄉的余尚儒說。不僅醫療照護工作不能單打獨鬥,生活裡裡外外亦然。余尚儒打開診所,積極連結餐館、民宿、書店等店家,也成立「都蘭小客廳」作為社區公共空間。

診所為社區居民提供醫療服務;醫生出診完上書店吃一碗豆花稍作休息;診所的志工在都蘭小客廳幫忙,晚上就下榻在巷口民宿……綿密的共生網絡,讓都蘭小鎮處處生機,頗有生活之意趣。人,也因此留下來了。

在宅醫療,原來也是振興地方的方法。